Žádost o umístění pacienta na oddělení následné intenzivní péče

 

Žádost o umístění pacienta na oddělení následné intenzivní péče můžete vyplnit elektronicky a odeslat. Můžete si ho také zde stáhnout a poslat na e-mail: info@etoilecz.cz nebo nás přímo kontaktovat na tel. čísle: +420 267 163 3806, +420 267 163 3811.

 

 

 

 

 

ELEKTRONICKÝ FORMULÁŘ

 

 

*Příjmení pacienta:
*Jméno pacienta:
*Rodné číslo:
*Zdravotní pojišťovna:
 
Základní lékařská diagnóza:
     
Ostatní diagnózy:
     
Aktuální ventilační režim:
     
Tracheostomován:  
     
*Stav vědomí:
     
Antibiotika:  
     
*Dekubity:  
     
*Vyšetřen na MRSA a ESBL:  
     
Ošetřující lékař:  
*Kontaktní telefon ošetřujícího lékaře:  
Nemocnice a oddělení:  
     
     

 

Položky označené hvězdičkou jsou povinné